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 医保小常识


说到医保报账知识,相信很多人都是一头雾水。“我是职工医保,住院要怎么办?能报多少钱?报账要提供哪些资料呀”?这些问题让大家头痛了吧。针对这种情况,金沙娱樂场医保科梳理了一些必知的医保报账知识,供大家参考。我院可以报账的医保基本有城镇职工医保,城镇居民医保(包括学生医保),新型农村合作医疗保险(新农合)。

 
什么是职工医保
    职工医保是指在单位上班的人(也就是五险一金中的医疗保险)。是国家要求企事业单位为个人购买的保险,这个医保使用范围广,可以买药,看门诊,住院。
职工医保住院报销流程(患者不需要去医保局报销,可以在医院直报):
    入院:在入出院处办理入院时出具医保卡,医保证,然后到病房住院。(如入院紧急,未携带医保证、卡,不用紧张,你告诉一下工作人员,在三天内补办医保登记也是可以的)
    住院:告知经管医师你的医保情况,这样,医师在诊疗过程中尽可能参照江西省基本医疗保险管理规定处理。
    出院:医生安排出院,凭出院小结,疾病证明书,目录外用药知情同意书,住院预缴金额收据到入出院处即可办理出院及报账
 
城镇职工医保报账比例
医院级别
 
报账待遇
一级医院
二级医院
三级医院
符合条件转统筹地区外
起付标准
300
500
700
700
统筹基金补偿比例
95
92
90
80
大病补偿比例
90
90
90
90
 
备注:年度内发生三次(含三次)住院的,执行上述起付标准,第四次以上住院的,不设起付标准。
特别说明
1.    上述报销比例仅指医保范围内的可报部分,并非总的医疗费用报销比例。
2.      最终的费用报销比例因病种,病情而异,具体以医保电脑系统结算为准。
 
三种特殊情况
问:我的医保定了某某医院,但是我想去你们医院住院治疗,可以报销吗?
 
答:可以的,每个参保人员可以选一家综合性三甲医院作为定点医院,我院是三甲专科医院,并不受定点医保的限制,直接享受报账待遇。
 
问:我是县里的医保,去你们医院能享受医保报账吗?
 
答:可以的,其他流程都是一样的,唯一不同的是需要办理转诊转院手续,转诊转院手续怎么办呢?入院后,请医生为你开具疾病证明书,携带疾病证明书到所在县定点医院开具转诊转院再到县医保局办理转诊开通手续,开通后将医保证、卡、转诊单交我院入院窗口就可以。当然,如当地医保局同意传真办理开通手续,那就可以直接到我院医保科领取[统筹地区内转诊转院表],填写好后传真至当地医保局开通。
 
问:我的孩子刚出生不久,还没有办医保,可以享受医保报销吗?
 
答:可以,但需要在孩子出生本年度内到户口所在地的医保局办理小孩的参保手续,参保手续的办理流程为:小孩上好户口后,携带好户口本、两张照片及赣州农商银行存折、父母是居民医保的需要带父母的医保证。
注:如果是外伤非第三人责任的要填写外伤证明。
 

 
什么是居民医保?
    城镇居民医保是针对城市无业人员、小孩(含学生)等,每年缴纳固定的费用,根据各地的政策不一样。居民医保可以享受一定数量门诊费用报销和按比例的住院报销。
居民医保住院报销流程:
    入院:在入出院处办理入院时出具医保卡,医保证,然后到病房住院。(如入院紧急,未携带医保证、卡,不用紧张,你告诉一下工作人员,在三天内补办医保登记也是可以的)
    住院:告知经管医师你的医保情况,这样,医师在诊疗过程中尽可能参照江西省基本医疗保险管理规定处理。
    出院:医生安排出院,凭出院小结,疾病证明书,目录外用药知情同意书,住院预缴金额收据到入出院处即可办理出院及报账
 
城镇居民医保报销比例 
医院级别
 
报账待遇
一级医院
二级医院
三级医院
符合条件转统筹地区外
起付标准
100
300
500
600
统筹基金补偿比例
90
80
65
55
大病补偿比例
90
90
90
80
备注:年度内发生三次以下(含三次)住院的,执行上述起付标准,第四次以上的住院,不设起付标准。
特别说明
1.上述报销比例仅指医保范围内的可报部分,并非总的医疗费用报销比例
2.最终的费用报销比例因病种,病情而异,具体以医保电脑系统结算为准。
 
三种特殊情况
问:我的医保定了某某医院,但是我想去你们医院住院治疗,可以报销吗?
 
答:可以的,居民医保没有定点医院,我院是三甲专科医院,来这里住院都是享受医保报销。
 
问:我是县里的医保,去你们医院能享受医保报账吗?

 
答:可以的,其他流程都是一样的,唯一不同的是需要办理转诊转院手续,转诊转院手续怎么办呢?入院后,请医生为你开具疾病证明书,携带疾病证明书到所在县定点医院开具转诊转院再到县医保局办理转诊开通手续,开通后将医保证、卡、转诊单交我院入院窗口就可以。当然,如当地医保局同意传真办理开通手续,那就可以直接到我院医保科领取[统筹地区内转诊转院表],填写好后传真至当地医保局开通。
 
问:我的孩子刚出生不久,还没有办医保,可以享受医保报销吗?
 
答:可以,但需要在孩子出生本年度内到户口所在地的医保局办理小孩的参保手续,参保手续的办理流程为:小孩上好户口后,携带好户口本、两张照片及赣州农商银行存折、父母是居民医保的需要带父母的医保证。
注:如果是外伤非第三人责任的要填写外伤证明。
 
 
什么叫做新农合
    新农合是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,采取个人缴费,集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
    入院:在入出院处办理入院手续,在住院期间准备一下证件到入出院窗口做好登记:新农合证(卡、)户口本(农合户口和患者的)、身份证(领款人的)、转诊证明、新生儿还需提供出生证明。
转诊证明办理办法:经管医师开具疾病证明书,3天内回当地相关部门办理(后附转诊证明开具处明细表)。
    住院:告知经管医生你是新农合参保者,这样,医生在诊疗过程中会尽可能参照新农合的管理规定处理。
    出院:第一步(办理出院手续):医生通知出院,凭“住院预缴费”收据到入出院处办理出院;第二步(办理报账手续),携带出院发票,2份出院记录、2份疾病证明书、目录外用药知情同意书、费用清单这5种资料在新农合窗口报账。
特别说明
1.    关于开具“转诊证明”时有些县、市相关规定:(1)龙南出院后超过2个月未开具转诊证明的,其所报金额下降5﹪,6个月未开具转诊证明的不再报;
 2.    如外伤的,崇义、龙南、上犹的要填写外伤证明;安远、寻乌、兴国、大余、于都的不要外伤证明;外伤的不可以在我院报账的有全南、瑞金、会昌、宁都、石城;
3.    章贡区、开发区新农合患者必须在入院3个工作日之内开具转诊证明,否则报销比例将下浮10﹪。
 


 
各县、区“转诊证明”开具处:
1.信丰:县行政服务中心一楼新农合窗口;
2.崇义:县行政服务中心一楼农医窗口;
3.定南:县行政服务中心农医窗口;
4.全南:县农医中心办证大厅(县人民医院五楼)
5.瑞金:县农医中心(卫生局院内)
6.兴国:农医中心
7.石城:县农医局(县人民医院门诊七楼)
8.宁都:县农医局服务大厅(县卫生局一楼)
9.于都:县农医中心(县卫生局大楼四楼)
10.寻乌:县农医中心三楼办公室
11.南康:患者户口所在地乡镇卫生院
12.上犹:县行政服务小区
13.龙南:县农医中心一楼或户口所在卫生院均可以开具
14.安远:县行政服务中心二楼农医窗口或户口所在卫生院均可以开具
15.会昌:县农医局或户口所在卫生院均可以开具
16.开发区:户口所在地镇级卫生院(黄金岭办事处到金星社区卫生服务中心开具)
17.章贡区:市立医院门诊三楼开具
18.赣县:县农医中心或户口所在地卫生院
19.大余:县人民医院医保科
 
 
 
 
金沙娱樂场成为医保门诊特定病种定点医院
 赣州市医保局正式批复金沙娱樂场成为赣州市医保门诊“尿毒症血液透析”、“器官或组织移植术后用抗排斥反应用药”病种定点医院。201661起,在我院就诊的参保人可凭有效证件现场结算医药费
      我院是三级甲等专科医院,设有病床350张,走中西结合、传统与现代医学相融通路线,配套治疗科室齐全,拥有全国省、市级名医驻诊。
      金沙娱樂场被市医保局指定为赣州市医保门诊特定病种定点医院
业务办理指南(具体条文以政策文件解释为准)
办理结算方式      
门诊特定病种就诊:参保人提供本人身份证或医保卡在定点医院通过刷卡读取信息后办理现场结算。
门诊特殊慢性病病种的申请
申请对象
患有特殊慢性病的赣州市本级城镇医疗保险参保人员。
需提供的材料
1、近期住院病历、出院小结或近三年的门诊病历;
2、近期的检验、检查的报告单;
3、本人的医疗保险证和医保IC卡。
审核认定部门
精神分裂症由第三人民医院负责,肺结核病、慢性活动性肝炎、艾滋病由第五人民医院负责,癌症放、化疗由肿瘤医院和参保人员的定点三级医院负责,支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿由第五人民医院和参保人员的定点三级医院负责,尿毒症血液透析由市中医院和参保人员的定点三级医院负责;专科病种以外的慢性病由参保人员的定点三级医院负责。
申请程序
1、参保人员本人向定点医院医保部门领取《慢性病门诊申请审核表》,填表后附上相关的病历资料。如果资料不全应配合做进一步检查。
2、定点医院收到申请后,每季定期组织相关学科的专家对病历资料进行审核,确定可以享受门诊特殊慢性病待遇的对象,在审核表上加盖专用章后派专人送至赣州市医保局。
3、赣州市医保局复核、确认后,入机备案。
4、参保人员从认定的次月1日起可以到相应定点医院享受门诊相关医疗待遇。
办理时限
参保人员随时申报,定点医院认定后,负责通知参保人员。
温馨提示
1、专科特殊慢性病种就诊在定点专科医院或负责认定的定点三级医院进行,其他特殊慢性病种就诊在本人选择的定点三级医院进行。不能在一、二级定点医院享受门诊特殊慢性病待遇,也不能在定点零售药店购药享受门诊特殊慢性病待遇。
2、参保人员对定点医院作出的认定有争议时,可在认定结果下达之日起15天内向赣州市医保局申请复核。赣州市医保局将请专家组进行审议,并以此结论为最终结论,确认后及时通知申请人及其所在定点医院。
3、专科疾病以外的特殊慢性病经定点医院确认后,跨年度未治疗痊愈仍符合该慢性病确认标准的,参保人如果更换了新的定点医院,可凭原定点医院的确认资料,由新的定点医院继续提供慢性病门诊相关医疗待遇。
享受对象
获得特殊慢性病病种认定的赣州市本级城镇医疗保险参保人员。
需提供的材料
盖有慢性病专用章的医疗保险证和医保IC卡。
就诊程序和报销标准
特殊门诊医药费用不设起付标准,特殊慢性病用药范围内的甲类药品职工医保报销80%,居民的报销60%;乙类药品个人先自付10%后,职工医保报销80%,居民的报销60%,低标准住院医疗保险参保人员报销70%。报销金额直接在医院记账。
享受时间
每次特殊慢性病就诊时可享受相应待遇。
温馨提示
1、专科特殊慢性病种就诊在定点专科医院或负责认定的定点三级医院进行,其他特殊慢性病种就诊在本人选择的定点三级医院进行。不能在一、二级定点医院享受门诊特殊慢性病待遇,也不能在定点零售药店购药享受门诊特殊慢性病待遇。
2、因个人原因未在就诊时出示证、卡导致无法刷卡消费的,此笔费用个人自理。
 
金沙娱樂场必将严格执行相关医疗保险制度及物价政策,不断加强各部门的质量安全管理,积极发挥各学科带头人的作用;同时,医院也会利用自身灵活、高效的运营管理体制优势,降低医疗成本,合理检查,合理用药,让老百姓真正享受到实惠,得到更好的医疗保障。
 
 

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